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1. HAMILTON J. Delgado Argote MD.
2016

2. GENERALIDADES
• 10-15% de las muertes maternas son debidas a Enfermedades Cardiovasculares
• 1-3% de las gestantes tienen alguna Cardiopatía
• La gestación aumenta la probabilidad de muerte por Enfermedad Cardiaca
• Incidencia de 1-4% de las gestaciones
• Manejo interdisciplinario
Crit Care Clin 32 (2016) 97–107

3. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
• Flujo uterino 50-100 mL/min → 350-700 mL/min ›››› 12% gasto cardiaco
• ↑Gasto cardiaco 30-50%, ↑Frecuencia Cardiaca 15-20%
• ↑20% Glóbulos Rojos, ↑10% Glóbulos Blancos, ↑40%50 Plasma
• Anemia fisiológica de la gestación
• Vasodilatación uterina → ↓35% RVP
• Estado hiperdinámico de la gestación
• Periparto: ↑GC 43%, ↑FC 17%
Am J Obstet Gynecol. 1989 Dec;161(6 Pt 1):1439-42
Crit Care Clin 32 (2016) 97–107

4. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO
Curr Opin Crit Care 11:430—434. 2005

5. OBJETIVOS DE MANEJO
• Estabilización materna
• Mantener el bienestar fetal
• Oxigenación fetal.
• ¿Cómo optimizar el soporte fetal? Soporte materno: “Ockham’s Razor”
• Shock Cardiogénico – Distributivo - Hipovolémico
• ¿Vasopresores?¿Inotrópicos?
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Simutaneamente

6. OXIGENACIÓN MATERNA - FETAL
• R. B. Wilkening, G. Meschia: 1983
• Fuente de oxigenacion fetal, DO2 uterino, VO2, y Acidemia fetal
1) Flujo Arterial Uterino Materno como fuente de oxigeno fetal
2) Relación Flujo Uterino /DO2: tolerancia hasta una reducción 3 veces lo normal
3) Componentes de la DO2 uterino: HEMOGLOBINA – SO2 – FLUJO UTERINO
Am J Physiol. 1983 Jun;244(6):H749-55.

7. VASOPRESORES Y FLUJO UTERINO
• Fishburne JI, Meis PJ, et al 1980
• Dopamina:
• ↓Flujo uterino, ↑RVU ↑PAM, ↑Tono uterino, ~FC,
• Dobutamina
• ↑FC, ↓Flujo uterino, ↑RVU ~PAM, ~Tono uterino
• ↑O2 fetal: ↑Hb (vasoconstricción esplácnica), ↑DO2,
Am J Obstet Gynecol. 1980 Aug 15;137(8):944-52.

8. VASOPRESORES Y FLUJO UTERINO
• Marcus MA1, Vertommen JD 1996
• EPI: ↑PAM, Vasoconstricción sostenida: ↓Flujo Uterino
• Isoprotenerol: ↓PAM, ↓Flujo uterino
• Segal S1, Wang SY. 2008
• EPI: Vasodilatacion AU a bajas dosis, VC a altas dosis.
• NE: Vasoconstriccion arteriolar Uterinina dosis dependiente
• Analgesia epidural: disminuye secreción catecolaminas, afectando EPI, no a NE
Anesth Analg. 1996 May;82(5):1023-6.
Anesth Analg. 2008 Mar;106(3):888-92

9. • Estimulacion adrenérgica fetal en estados de estrés, acidemia, hipoxia fetal:
• Compensacion:
• Cerebro, corazón, glándulas suprarrenales
• Piel, TGI, pulmones, riñones
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10. LECCIONES APRENDIDAS DE ESTUDIOS CON
VASOPRESORES EN ANIMALES
• Hipotensión materna: ↓Flujo uterino → ↓O2 fetal
• Estabilización materna con Vasopresores restaura PAM, ↓Flujo uterino, ~O2?
• Determinantes de O2 uterino/fetal: Hb, SO2, Flujo uterino.
• Niveles de hemoglobina en maternas, transfusión?
• Efectos α-adrenérgicos: VC, ↓flujo uterino
• Efectos β-adrenérgicos: VD
• ¿Vasopresor ideal?
• Analgesia epidural: vasoconstricción?
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11. FALLA CARDIACA Y EMBARAZO
Siu SC, Sermer M, et al. Estudio CARPEG
• 13% eventos cardiacos serios: Edema pulmonar, Arritmias, ECV isquémico, IAM,
muerte.
• Factores de riesgo
• FEVI <35%
• Obstruccion valvular izquierda: Estenosis aórtica <1.5cm, Estenosis mitral <2cm
• NYHA II o más
• Falla cardiaca AHA B o más
• Hipertension pulmonar
• Antecedente AIT o ECV Circulation 2001;104:515–21

12. FALLA CARDIACA Y EMBARAZO
• Sin FR: 4%, 1FR: 27%, >2FR: 67%
• Lesiones obstructivas valvulares tienen mas riesgo de complicación: 75%
• Desenlaces fetales: RCIU, Parto pretérmino, SDR RN, HIV, muerte
• Arritmia mas frecuente FA.
Circulation 2001;104:515–21
Crit Care Clin 32 (2016) 97–107

13. ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO
• FA origen valvular: control de ritmo y anticoagulación (AHA 2014)
• β-bloqueadores, Digoxina, Bloqueadores Canales Ca++
• “SAFEFETUS.ORG”
• β-bloqueadores: FDA C-D: Labio y paladar hendido, cardiopatías, defectos neurales,
bradicardia fetal, hipoglicemia, RCIU, parto pretermino
• Digoxina: FDA C, cruza placenta, fisuras orales
• Amiodarona: FDA D, hipotiroidismo congénito, RCIU, cardiopatías, retraso neurodesarrollo
Hypertension 2013;62: 375–81
J Endocrinol Invest 2001;24:116–30.
J Am Coll Cardiol. 2014;64(21):2246-2280

15. ENFERMEDAD VALVULAR Y EMBARAZO
• Estenosis v. mitral: falla al manejo medico → Valvuloplasia percutánea (AHA 2014)
• Valvuloplastia con balón percutáneo: mortalidad fetal 4.8%
• Reparo valvular a cielo abierto: mortalidad fetal 37.9%
• Regurgitación mitral (PVM) tolera mejor el estado de embarazo
• Estenosis válvula aórtica: no hay estudios concluyentes
• Insuficiencia válvula aortica: mejor tolerada.
• Insuficiencia valvular aortica aguda: DISECCION AORTICA → Cesárea*, Reparo
urgente
• Doble lesión aortica.
J Am Coll Cardiol 2014;63(22):2438–88.
J Am Coll Cardiol 2001;37:900–3.

16. ANTICOAGULACION Y EMBARAZO
• Valvulas Mecánicas vs. Biológicas
• Riesgo de trombosis
• Valvulas de único disco, válvulas mitrales, FA, antecedente fenómeno trombotico,
• Warfarina – HBPM – HNF – ASA - NACO
• Embriopatia por Warfarina: anomalías faciales, digitales, malformaciones cerebrales,
muerte fetal,
Fetal Maternal Med Rev; 18:4 311–331 2007

17. ANTICOAGULACION Y EMBARAZO
Fetal Maternal Med Rev; 18:4 311–331 2007

18. ANTICOAGULACION Y EMBARAZO
Fetal Maternal
Med Rev; 18:4
311–331 2007

19. SOPORTE CARDIACO INVASIVO Y EMBARAZO
• ByPass Cardiopulmonar, ECMO, Bomba con balón intraaórtico, Dispositivos asistencia
ventricular.
• Igual sobrevida materna vs no embarazas
• Afectacion fetal por iatrogenia:
• Hipotermia: ↓1°C→FCF ↓7lpm
• Fases de enfriamiento y recalentamiento: Contracciones uterinas
• Estrategias fetales.
Ann Thorac Surg 2011;91:1191–6.
Crit Care 2011;15:R93.

20. EN CONCLUSIÓN…
• Estabilización materna no significa estabilización fetal.
• Manejo interdisciplinario
• Vasopresores, controversia. Inotropicos
• Control de factores de riesgo en falla cardiaca
• Enfermedades valvulares Regurgitantes vs. Estenoticas
• Anticoagulación.
• Consejeria preconcepcional.