nutricion parenteral

1. Soporte Nutricional en el Paciente
Quirúrgico
Dra. Manney Yip
Expositora
Dr. Iván Gil
Tutor

2. Introducción
• La cirugía constituye cambios inflamatorio y
metabólicos garantizando las defensas del organismo.
• Los pacientes malnutridos presentan complicaciones
infecciosas y cardiorrespiratorias.
• La alteración nutricional por el estrés quirúrgico y la
enfermedad crítica será un condicionante de la mala
evolución posterior.
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3. IL 1,6 y TNF alfa
Cambios metabólicos
Liberación de hormonas
• Glucagón
• Catecolaminas
• Cortisol
• Renina
• Aa y AG libres
• Hiperglucemia y resistencia a la
insulina
• Excreción de N urinario
Síntesis proteínas reactantes fase aguda, células blancas,
fibroblastos, colágeno y otros componentes celulares
necesarios para la correcta cicatrización.
Glucogenólisis
Lipólisis
Proteólisis
Se producen pérdidas nitrogenadas de 10-15
g/día, pérdida importante de masa celular
corporal
BN
Negativo
Liberación de citoquinas
Pacientes Quirúrgicos
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4. El paciente quirúrgico
Agresión
Cambios
metabólicos
Influyen tanto la cirugía como las
prácticas perioperatorias de rutina
Respuesta
inmune,
recuperación
CATABOLISMO
Liberación de hormonas y
citoquinas
Para la recuperación y curación
de herida quirúrgica es
necesario un estado
ANABÓLICO
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5. Soporte Nutricional Pre y
Postoperatorio

6. • Evitar largos periodos de ayuno
• Líquidos hasta 2h antes y sólidos
hasta 6h antes (grado A)
• Recomendar suplementos
(domicilio) si no se cubren las
necesidades con ingesta oral
• Re-establecimiento lo más
temprano posible
• Comenzar el soporte en las
primeras 24-48h
• Lo mejor: NE o NE+NP si no
se cubren requerimientos.
Pre Operatorio Post Operatorio
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7. ¿Cómo identificar al paciente que necesita
soporte nutricional?
Riesgos de complicaciones
postquirúrgico
Paciente desnutrido
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8. https://www.slideserve.com/benjamin/nutricion-parenteral

9. https://www.slideserve.com/benjamin/nutricion-parenteral

10. https://www.slideserve.com/benjamin/nutricion-parenteral

11. Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto
Alteraciones mecánicas de la DEGLUCIÓN:
-Lesiones traumáticas de cabeza y cuello.
-Cirugía maxilofacial y ORL.
-Estenosis parciales del esófago.
Procesos patológicos específicos con INGESTA imposible o insuficiente
-Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.
-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA.
- Cirugía no digestiva o preparación para la cirugía.
- Cáncer extradigestivo.
Aparato digestivo ANATÓMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto
-Resecciones parciales de intestino.
- Síndrome de intestino corto.
- Fístulas de intestino delgado.
- Postquirúrgico de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas.
Aparato digestivo anatómicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO
- Síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fístulas externas biliar o
pancreática.
Cirugías con mayor riesgo de malnutrición
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12. El paciente quirúrgico
oncológico
El riesgo de desnutrición aumenta debido a:
 El propio tumor. Consumo de
nutrientes
 Reacción sistémica inflamatoria
mantenida.
 Quimio y radioterapia: afectan a las células
del TGI
 Síndrome de anorexia-caquexia
Riesgo nutricional en cirugía oncológica
Factores de
riesgo
Riesgo alto
Localización
tumoral
Cabeza y cuello
Estómago, esófago y
páncreas
Grado de
agresión
Cirugía radical con intención
curativa
Ayuno
postoperatorio
Cirugía del aparato digestivo
Complicaciones
agudas
Malnutrición energético-
proteica previa
Cirugía radical digestiva
Complicaciones
crónicas
Cirugía radical digestiva
Más frecuente en patología gastrointestinal,
pulmón o próstata y menos frecuente en
tumores de mama o hematológicos.
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13. Consta de una primera valoración con 4 preguntas sencillas. Si alguna tiene respuesta afirmativa se pasa
a la segunda parte del test.
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14. > 3
Paciente en
riesgo
nutricional
Esta segunda parte valora aspectos relativos al estado nutricional del paciente así como a la
gravedad de su enfermedad. Se obtienen dos puntuaciones que se suman al final
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15. • Cuestionario estructurado
validado para la mayor parte de
la población, basado en la
interpretación clínica y en
algunos síntomas y parámetros
físicos.
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16. El paciente necesita soporte nutricional
¿Y ahora qué hacemos?
Necesidades
energéticas
Tipo de
fórmula
Distribución
de nutrientes
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17. Se estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).
Necesidades Energéticas
Varones TMB (kcal) =66+(13,7xP)+ (5xT) – (6,8xE)
Varón: TMB (kcal) = 66 + (13,7 x 70kg) + (5x170cm) – (6,8 x 42)
TMB (kcal) = 66 +959 + 850 – 285,6
TMB (kcal) = (1589,4 kcal)
Mujeres TMB (kcal) =655+(9,6xP)+(1,8xT)–(4,7xE)
Mujer: TMB (kcal) = 655 + (9,6 x 60kg) + (1,8 x 156cm) – (4,7 x 29)
Mujer: TMB (Kcal) = 655 + 576 + 280,8 – 136,3
TMB (kcal) = (1375,5 kcal)
Fórmula de Harris Benedict
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18. Hidratos de Carbono
50 – 60 %
Proteínas
15 - 20%
Lípidos
15 - 30%
Reparto de Nutrientes
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19. Nutrición Enteral
•Técnica de soporte
nutricional por la cual se
aportan sustancias nutritivas
directamente al aparato
digestivo (sonda implantada
por vía nasal o percutánea).
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20. Beneficios
• Disminuye respuesta hiper metabólicas al
estrés
• Ayuda a prevenir ulceras por estrés
• Reduce la perdida de nitrógeno y de proteínas
• Estimula la síntesis de enzimas digestivas
• Mantiene las funciones de absorción
• Nutrientes absorbidos en TGI pasan a la
circulación portal y son captados 75%
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21. Sustratos Inmunomoduladores
GLUTAMINA
ARGININA
AG OMEGA 3
NUCLEÓTIDOS
Situación
de
ESTRÉS
Los requerimentos
superan la síntesis
endógena.
Nutrientes Condicionalmente esenciales
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22. Situaciones clínicas de utilización
Malnutrición calórico proteico
(3-5 días)
Estado nutricional normal, con
ingesta inferior 50% (7-10 días)
Utilización limitada
Cirugía maxilofacial, quemadura
tercer grado, resección intestinal
<70%, fistulas entero cutáneas
de bajo debito
Neoplasias
Quimioterapia intensiva,
enteritis aguda, intestino corto
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23. Vías de acceso
Oral
Sondas nasoentericas
Sonda nasogástrica
Sonda nasoduodenal
Sonda nasoyeyunal
Enterostomías
Faringostomía
Esofagostomía
Gastrostomía
Yeyunostomía
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24. Desventajas
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25. Nutrición Parenteral
• Técnica de soporte nutricional
donde las soluciones nutritivas se
administran por vía intravenosa
• Minimizar el catabolismo
proteico.
• Evitar el déficit de ácidos grasos
esenciales, vitaminas y
oligoelementos
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26. Principios Generales
• Necesidad de una vía central
• Valoración antropométrica y bioquímica del
paciente
• Condiciones clínicas del paciente: calcular el
requerimiento de calorías, tipo y calidad de
nutrientes necesarios
• Estabilidad hemodinámica
• Comienzo precoz y gradual de la administración
CUIDADO DEL CATÉTER
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27. Metabolismos en condiciones especiales
Ayuno
Agresión
Hipercatabolia, sepsis
• Glucogenólisis hepática
• Gluconeogénesis hepática
• Cetogénesis
• Déficit de glucosa 6 fosfatasa
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28. Clasificación
Nutrición Parenteral
Total
Nutrición Parenteral
Periférica
Satisfacen todos los
requerimientos nutritivos
(Yugular o subclavia)
Satisfacen parcialmente los
requerimientos nutritivos, baja
osmolaridad 600 mosmol/l
(vv cefálica o basílica)
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29. NPP
Indicaciones Contraindicaciones
• Nutrición oral o enteral
inadecuada o imposible
• Estrés leve o moderado
• Intolerancia a la glucosa
• Nutrición de corta duración
(hasta 2 semanas)
• TD funcionante
• Estrés severo
• Necesidad de
restricción de líquidos
e hiperlipidemia
• Nutrición de larga
duración
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30. NPT
Indicaciones Generales
Indicaciones Específicas
• En ingesta calórica oral o
enteral inadecuada
• Fallo en nutrición enteral
en pre y postoperatorio
• Intestino no funcionante
• Duración de la terapia (>7 – 10
días)
• Obstrucción intestinal
• Sangrado intestinal agudo
• Fistula intestinal de alto debito
(>500 ml/d)
• Diarrea intratable (>1500 ml/d)
• Síndrome de intestino corto
• Inestabilidad hemodinámica
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31. Varones TMB (kcal)=66+(13,7xP)+5xT–(6,8xE)
Mujeres TMB (kcal)=655+(9,6xP)+(1,8xT)–(4,7xE)
Para determinar el gasto calórico total
de energía, se deben aplicar a la TMB
los factores de corrección, según el
grado de actividad y de estrés.
Necesidades Energéticas
Obesos: ((peso –peso ideal) x 0,25) + peso ideal
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32. Hidratos de Carbono
50 - 60% (4kcal)
Proteínas
15 - 20% (4kcal)
Lípidos
15 - 30% (9kcal)
• Aporte 2 - 3
g/kg/día.
• Glucemia 140-180
mg/dl.
• Limitar en pacientes
con insuficiencia
respiratoria
• Aporte 1,2 - 2
g/kg/día.
• Puede enriquecerse
con Arginina,
glutamina.
• En NE se emplean
proteínas intactas.
• Aporte 1,5 - 2
g/kg/día
• Baja osmolaridad
• Disminuir en HTG
(>400mg/l)
• Preferencia emulsión
lipídica de cadena
media y larga
Reparto de Nutrientes
Liquidos Vitaminas Electrolitos Oligoelementos
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33. https://www.slideserve.com/benjamin/nutricion-parenteral

34. Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3
Incorporación de fosfatos a
los AA
Glucosa
Insulina (SOS)
Incorpora electrolitos,
oligoelementos y vitaminas
Adiciona lípidos
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35. Control de nutrición parenteral
• CSV
• Balance hídricos (diuresis y perdida)
• Estado de hidratación del paciente (sed,
edema)
• Bioquímica básica (ionograma, función
renal y hepática, albumina, proteínas,
cetonuria y glucosuria)
• Gasometría
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36. Complicaciones
Incorrecta posición de catéter
Neumotórax
Lesión arterial
Lesión de plexo braquial
Obstrucción de catéter
Trombosis venosa y flebitis
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37. Nutrición Enteral Nutrición Parenteral
Indicación Motilidad de tubo digestivo NPP: enfermedad inflamatoria intestinal, Sd.
de malabsorción, insuficiencia pancreática,
gastrectomía
NPC: NP prolongada, mayor osmolaridad
Vía de administración SNG, SNY, Gastrostomía, Yeyunostomía NPP: CVP / NPC: CVC
Clasificación Según composición:
Ensure, osmolite, pulmocare, Glucal Bolt
Según presentación:
Polimérica, Macronutrientes, Peptídica:
proteína hidrolizada, Elemental
NPT: Nutrición Parenteral Total
NPC: Nutrición parenteral Central
NPP Nutrición parenteral Parcial
NP: Nutrición Parenteral Continua
Contraindicación Obstrucción, perforación, isquemia del tracto
digestivo
Duración <5 días, rechazo, cirugía de urgencia,
pronostico no mejorable
Ventajas Más fisiológico, más barato, protege la
barrera bacteriana e inmunológica
100% absorción, completa, infusión continua
Complicaciones Mecánicas, con o sin sonda de aspiración,
metabólica: diarrea, hiperglucemias
Mecánica, acceso vascular, Sepsis
Metabólicas: hiperglucemias
Manipulación Aséptica Estéril
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38. Gracias